СОГЛАСИЕ на обработку персональных данных пациента
Я <ПАЦИЕНТ_ФИО_ПОЛНОЕ>, проживающий(ая) по адресу <ПАЦИЕНТ_АДРЕС_РЕГИСТРАЦИИ>,
паспорт <ПАСПОРТ_СЕРИЯ> № <ПАСПОРТ_НОМЕР>, выдан <ПАСПОРТ_ДАТА_ВЫДАЧИ> <ПАСПОРТ_ВЫДАН>,
телефон <ПАЦИЕНТ_ТЕЛЕФОН>, адрес электронной почты <ПАЦИЕНТ_EMAIL>.
нижеперечисленное заполняется в случае представления интересов Пациента
представляя интересы Пациента <ПАЦИЕНТ_ЗП_ФИО_ПОЛНОЕ>, проживающего по адресу <ПАЦИЕНТ_ЗП_АДРЕС_РЕГИСТРАЦИИ>,
Паспорт/иной документ серия <ПАСПОРТ_ПЗП_СЕРИЯ> № <ПАСПОРТ_ПЗП_НОМЕР>,
выдан <ПАСПОРТ_ПЗП_ДАТА_ВЫДАЧИ> <ПАСПОРТ_ПЗП_ВЫДАН>,
телефон <ПАЦИЕНТ_ЗП_ТЕЛЕФОН>, адрес электронной почты <ПАЦИЕНТ_ЗП_EMAIL>.
в соответствии с требованиями ст. 9 Федерального закона от 27.07.06г. «О персональных данных» № 152-ФЗ, Федерального закона РФ от 21.11.2011г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», подтверждаю свое согласие на обработку Обществом с ограниченной ответственностью «ФОРМАДЭ», расположенным по адресу: Российская Федерация, Ростовская область, г. Ростов-на-Дону, ул. Батуринская, зд.86/46 (далее - Оператор) персональных данных Пациента, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания, контактный телефон, адрес электронной почты, реквизиты полиса ДМС, реквизиты паспорта/иного документа, удостоверяющего личность, страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС), данные о состоянии моего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью, данные о праве на льготные рецепты, выписанные льготные рецепты, диагнозах, заболеваниях, заключениях и рекомендациях врачей-специалистов и иную информацию, полученную при обследовании и лечении в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза, оказания медицинских и медико-социальных услуг, информирования о записи на прием и/или о предстоящем посещении врача, смс-информирования, почтовой рассылки, информировании об услугах клиники, о результатах анализов, сроках оказания услуг, специальных предложениях и рекламных акциях, системах скидок и бонусов, предоставления иных, связанных с исполнением договора, медицинских услуг, при условии, что их обработка (с использованием средств автоматизации или без использования средств автоматизации) осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну.
Я разрешаю направлять результаты лабораторных исследований на адрес электронной почты, указанный в настоящем согласии.
В процессе оказания Оператором мне медицинской помощи я предоставляю право медицинским работникам передавать мои персональные данные, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам Оператора, в интересах моего обследования и лечения, а также хранить персональные данные лиц на удаленном сервере с принятием необходимых мер их защиты.
Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление доступа), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов) по договорам ДМС и платным услугам, а также при наличии других оснований, предусмотренных законодательством.
Оператор имеет право во исполнение своих обязательств по работе в системе ДМС и платным услугам на обмен (прием и передачу) моих персональных данных со страховой организацией и иными организациями, с которыми Оператором заключены договоры на оказание платных медицинских услуг, с использованием машинных носителей или по каналам связи с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и обработка будут осуществляться лицом, обязанным сохранять профессиональную (врачебную) тайну.
Оператор вправе осуществлять следующие способы обработки персональных данных: на бумажных носителях, в информационных системах персональных данных с использованием и без использования средств автоматизации, а также смешанным способом.
Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия, кроме случаев, предусмотренных законодательством.
Срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения первичной медицинской документации.
Настоящее согласие дано мной и действует с момента подписания до момента его отзыва.
Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора.
Я уведомлен о том, что в случае отзыва мной согласия на обработку моих персональных данных, Оператор имеет право продолжить их обработку при наличии оснований, установленных законодательством.
В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных, Оператор обязан:
- прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения взаиморасчетов по оплате оказанной мне до этого медицинской помощи;
- по истечении срока хранения моих персональных данных, установленного законодательством РФ, уничтожить (стереть) все мои персональные данные из баз данных автоматизированной информационной системы Оператора, включая все копии на машинных носителях информации, без уведомления меня об этом.
Подпись субъекта персональных данных
(или его законного представителя) _____________________ <ПАЦИЕНТ_ЗП_ФИО_ПОЛНОЕ>
(личная подпись)
<ДАТА>